贾中芝医生的科普号

介入血管科（Department of Vascular Intervention）介入治疗是在影像设备（包括DSA、CT、超声等）的引导下，通过穿刺、导管等技术，对身体各脏器疾病进行治疗的新学科，其独到之处是不开刀，用微创方式治疗一些以往需开刀或无法治疗的疾病，因其疗效确切，并发症少等优点，已广泛渗透于临床各个领域，并已成为一种集影像诊断与介入治疗于一体的新兴临床学科。我院血管介入科在两代人、二十余年的艰苦努力下，得到了迅速的发展，积累了丰富的经验，共完成各类介入手术10000余例次，近年来，年手术量1000余台次，部分手术具有国内领先和国际先进的技术水平。我科现有2台大型数字减影血管造影机（DSA），有医生7名，导管室护士4名，技师2名，其中高级职称4名，具有硕士学位4名，人才梯队合理，技术力量雄厚。近年来在科研方面亦取得较好成绩，已获市科技进步三、四等奖各1项，省卫生厅新技术引进二等奖2项。专科特色1、肿瘤的介入治疗：选择性或超选择性肿瘤供血动脉插管、灌注化疗药物，可大大提高肿瘤局部的血药浓度，对血供丰富的肿瘤并可采用动脉栓塞的方法，使肿瘤缺血、坏死。对肝脏的原发性和转移性肿瘤的疗效尤佳。我科对血供丰富的转移性肿瘤进行碘油乳剂栓塞化疗，也获得了较满意的疗效。对一些良性肿瘤，如子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等的治疗也有较满意的疗效。2、非肿瘤的介入治疗：采用超选择性动脉插管栓塞，治疗出血性疾病，如支扩大咯血、盆腔大出血及外伤性实质性脏器破裂出血、颌面部外伤大出血等具有立即止血的效果。对功能亢进性疾病如脾功能亢进致血细胞减少经动脉栓塞治疗可免除手术之苦，并可保留正常功能。3、血管性疾病的介入治疗：经动脉溶栓、血栓旋切消融等方法，治疗血栓性疾病。在省内较早开展的肺动脉血栓旋切消融术，成功抢救了多例急性肺梗塞病人。血管腔内球囊扩张、内支架置放术，如颈动脉、肾动脉、下肢动脉硬化狭窄病变的介入治疗已积累了丰富的经验，取得明显的临床疗效，为血管狭窄性疾病开创了一种新的微创性治疗方法。4、非血管性疾病的介入治疗：上消化道良性或恶性狭窄，采用球囊扩张、内支架置放术，可明显改善病人的生存质量。梗阻性黄疸经皮肝穿胆道内外引流或胆道内支架置放术，可有效引流胆汁，减轻淤胆性肝损害，B超定位下肾脏穿刺造瘘术能有效解除泌尿系梗阻，改善病人肾脏功能，其创伤小，效果好。门诊：周一上午：蒋国民副主任医师 周四上午：赵进委副主任医师联系电话：0519-88132661 0519-88120703 子宫动脉插管造影示巨大子宫肌瘤 同例子宫动脉栓塞后，肌瘤未显影 右肺动脉主干栓塞 同前例，肺动脉插管ATD血 栓消融术后，血栓消失

[摘要] 目的 探讨重组人血管内皮抑素联合肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗结直肠癌术后肝转移的临床疗效与安全性。方法 32例结直肠癌术后肝转移患者分为治疗组和对照组，治疗组采用重组人血管内皮抑素联合TACE治疗，对照组常规TACE治疗，两次治疗间隔1个月。3个周期后，按照RECIST标准评价疗效，观察Karnofsky评分(KPS)、CEA表达水平变化情况，对相关数据进行统计学分析。结果 两组术后均无CR患者，治疗组在治疗效果、K氏评分明显好于对照组，CEA表达水平与对照组比较差异均有统计学意义 (p<0.05)。不良反应与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05）。结论 重组人血管内皮抑素联合肝动脉化疗栓塞治疗结直肠癌术后肝转移可以改善患者K氏评分，提高治疗有效率及疾病控制率，且副作用小，安全性好，值得临床上进一步推广应用，长期结果有待进一步观察。[关键词]：重组人血管内皮抑素；结直肠癌；转移性肝癌； 化疗栓塞经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已广泛应用于转移性肝癌的治疗，TACE能延缓肿瘤进展，改善患者生活质量及预后[1]，但五年生存率仍不高，主要是由于术后肿瘤缺血、缺氧促进了血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达，VEGF在肿瘤血管生成过程中具有重要作用[2]，从而影响了TACE的疗效。重组人血管内皮抑素能特异性抑制血管内皮细胞的增殖和迁移，抑制肿瘤血管的生长，从而抑制肿瘤的复发转移，理论上重组人血管内皮抑素联合TACE治疗转移性肝癌具有良好的应用前景。本研究初步探讨了重组人血管内皮抑素注射液(recombinant human endostatin injection，商品名：恩度)联合TACE治疗结直肠癌术后肝转移的临床疗效与安全性。1资料与方法1.1一般资料2008年03月~2010年04月期间在我科住院的32例结直肠癌术后肝转移患者，男性17例，女性15例，年龄37~72岁，中位年龄53岁，平均48.5±8.6岁。直肠癌肝转移18例，结肠癌肝转移14例，均为外科切除术后的患者，且均经病理确诊，32例患者于外科切除术后2-26个月发现肝内转移，分为治疗组和对照组，每组16例患者，两组患者中肝内转移灶3-5个、6-10个、大于10个分别为：3 VS 3例、10 VS 11例、3 VS 2例，两组间性别、年龄、病理及临床分期差异无统计学意义。所有患者均签署了知情同意书。存在TACE适应症，且无重要器官的功能障碍，血常规、肝肾功能及心脏功能基本正常，预计生存期3个月以上。排除标准：肝功能Child-Pugh分级C 级者；有TACE禁忌症者；合并其他心脑肺肾严重器质性疾病者。1.2治疗方法治疗组：术前2天应用恩度15mg+生理盐水500ml，缓慢静脉滴注，第3日行Seldingers法经股动脉穿刺插管至腹腔干及肠系膜上动脉后造影，明确肿瘤供血动脉后超选择性插管至肿瘤供血动脉，先以恩度10mg+超液化碘油2~5ml乳化后栓塞，然后灌注恩度20 mg+奥沙利铂130 mg/m2+5-氟尿嘧啶0.75-1.0g，最后栓塞表柔比星30 mg+超液化碘油配置的乳剂3~15ml。术后应用恩度15mg+生理盐水500ml，缓慢静脉滴注5天。对照组：Seldingers法经股动脉穿刺插管至腹腔干及肠系膜上动脉后造影，明确肿瘤供血动脉后超选择性插管至肿瘤供血动脉，灌注奥沙利铂130 mg/m2+5-氟尿嘧啶0.75-1.0g，然后栓塞表柔比星30 mg+超液化碘油配置的乳剂3~15ml。治疗期间注意水化，密切观察可能出现的不良反应：血常规、肝肾功能、电解质及小便量，并给予预处理可能出现的恶心呕吐等消化道反应。1.3疗效评价 实体瘤缓解评估标准（RECIST）：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以(CR+PR)/总体为有效率（RR），(CR+PR+SD)/总体为疾病控制率（DCR）。KPS评分：以治疗后KPS增加≥10分为改善，变化<10分为稳定，减少≥10分为降低。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，均数间的比较采用t检验，非计量资料数据比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 疗效 重组人血管内皮抑素治疗组和对照组术后3个月均无CR 患者，术后3个月PR、SD、PD治疗组与对照组分别为8、5、3例和5、6 和5例，治疗组和对照组RR分别为50.0％和31.3％，DCR分别为81.3％和68.8％， 两组近期有效率及疾病控制率的差异均有统计学意义（P=0.029, 0.046）。2.2 KPS评分 术后3个月治疗组与对照组的KPS评分改善、稳定和下降者分别为7、5、4例和3、6和7例，两组改善率+稳定率分别为：75.0%(12/16)和56.3%(9/16)，差异有统计学意义(p=0.029)(见表1)。2.3 CEA表达水平 两组术前、术后1、2个月CEA表达水平组间差异无统计学意义(p>0.05)，3个月CEA表达水平组间差异有统计学意义((p=0.026) (见表2)。表1 两组术后3个月CR、PR、SD、PD(例)，RR、DCR(%)参 数疗 效 KPS评分PR SD PD RR p DCR p改善 稳定 恶化术后3月 治疗组 8 5 3 50.0 0.029 81.3 0.046 7 5 4对照组 5 6 5 31.3 68.8 3 6 7表2 治疗组和对照组术前、术后1、2、3个月血清CEA表达水平(ng/ml) 参数 TACE术前 术后1月 术后2月 术后3月治疗组 134.64±52.75 42.37±36.14 50.23±27.35 76.67±61.34对照组 121.34±48.12 48.24±41.49 71.31±58.69 142.56±78.25P 值 0.81 0.89 0.31 0.0292.5不良反应 由于治疗过程中应用化疗药物，所以不良反应的观察主要集中在恩度的心脏毒性方面。4例患者出现胸闷不适，但均无心电图改变，无心绞痛及心律失常等不良反应。2.6 随访 随访时间为5~12个月，平均9.7±2.8个月，治疗组1例术后10个月出现肺部多发转移，对照组2例出现除肝脏以外其他部位转移，其中1例于术后7个月出现肺转移，1例5个月出现L2椎体转移。3讨论肿瘤的增生、转移与血管生成密切相关，最初是微血管生成，肿瘤细胞与微血管内皮细胞基底膜成分粘附、溶解基底膜成分，从而肿瘤细胞迁移至远处。如果没有微血管生成，瘤细胞将极少脱落至循环中，转移瘤没有血供也无法存活增殖，因此抗血管生成治疗可成为抑制肿瘤生长及转移的重要途径。VEGF是目前体内已知的最强的血管生成因子，与其特异性受体结合，可刺激血管内皮细胞增殖，促进肿瘤血管的生成，增加血管通透性，且与肿瘤的复发、转移及预后密切相关[3]。转移性肝癌TACE术后残存病灶缺血、缺氧，导致残存病灶VEGF高表达、微血管密度增高，致使残存肿瘤血管生成丰富，加速了肿瘤细胞的生长，导致肿瘤边缘复发和肝内外转移。故理论上TACE需与抗血管生成联合应用，这样可通过血管生成抑制剂从分子水平抑制血管生成，使血管内皮细胞休眠、衰老或凋亡，以间接抑制癌细胞的生长，同时利用碘化油直接阻断癌组织的供血动脉而使其缺血死亡。Kim等[4]发现，TACE术后残余肝癌中肿瘤细胞、内皮细胞的增殖活性增强，尤以邻近血管处最为明显，提示肿瘤的TACE治疗需与抗血管生成药物联合应用，有望进一步巩固TACE的疗效。其优势主要表现为：① TACE能利用化学药物直接抑制和杀死肿瘤细胞，栓塞肿瘤血管以使肿瘤缺血坏死，肿瘤缩小；② 抗血管生成治疗可减少肿瘤新生血管的生成并抑制肿瘤侧支循环的生成，从而减少肿瘤的复发和转移，能够延长患者生存期[5]；③ 即使对于已经获得良好栓塞者，术后进行抗血管治疗对防止肿瘤复发、转移也能起作用。另一方面抗血管生成治疗通过阻止肿瘤内血管生成可降低肿瘤内部裂隙间的压力，有助于细胞毒性化疗药物的渗透，从而增加了肿瘤细胞对化疗的敏感性。重组人血管内皮抑素作用于VEGF的受体KDR/F1k21，直接阻断VEGF的作用，下调体内的促血管生成因子，上调体内的血管生成抑制因子，其通过改变血管生成调节因子的平衡关系，发挥抗血管生成作用[6、7]。重组人血管内皮抑素注射液(恩度)是我国自主创新研发的新型人血管内皮抑素。试验研究表明，恩度能够特异地强烈抑制血管内皮细胞增殖和肿瘤细胞生长。一、二期临床研究结果证实单药应用有效且安全性好。三期临床研究证实：恩度与NP方案联合治疗晚期非小细胞肺癌，能够显著提高客观疗效，延长患者生存时间，并改善生活质量，其客观有效率、临床受益率、临床生存率均有提高，不增加毒副反应，耐受性好。本研究采用恩度联合TACE治疗16例结直肠癌术后肝转移患者，治疗组术前静脉应用恩度2天，主要是出于术前应用恩度改善异常的血管内皮，使之正常化，从而降低肿瘤组织内部间隙的压力，使TACE术中应用的混合乳剂更多的进入肿瘤组织，术中应用恩度+表柔比星+碘化油混合乳剂栓塞肿瘤的供血动脉，可以延缓恩度的释放，增加肿瘤局部恩度的药物浓度，有研究证实TACE术后短时间内，肿瘤组织VEGF表达明显升高[8]，所以我们在TACE术后，继续应用恩度，以拮抗大量的VEGF释放所长生的生物作用。本研究结果显示：TACE术后3个月两组间RR、DCR和CEA表达水平差异均有统计学意义 (p<0.05)。治疗组1例出现肝外转移，对照组2例出现肝外转移，亦提示恩度对抑制肿瘤远处转移有一定作用，但本组样本量较少，随访时间短，以后可以增加样本量及延长随访时间以进一步研究。KPS评分治疗组好于对照组(p<0.05)，初步推测恩度联合TACE对结直肠癌术后肝转移疗效尚可。4例患者出现胸闷不适，但无心电图改变，无心绞痛及心律失常等与恩度治疗相关的不良反应，提示应用恩度相对安全。本研究的不足之处：① 受肿瘤标本采集条件的限制，未检测肿瘤组织微血管密度的变化情况，不能直接说明肿瘤组织在应用恩度后微血管密度变化情况；② 样本量较小，有待扩大样本，进行更长期的疗效观察。总之，重组人血管内皮抑素联合TACE是一种安全、有效的治疗结直肠癌术后肝转移方案，研究结果显示其近期疗效尚可，能够有效的改善患者KPS评分，提高治疗有效率及疾病控制率，值得临床上进一步推广应用，远期疗效有待进一步观察。参 考 文 献[1] 柏卫清，杨红梅，陈惕，等．肝动脉介入治疗加（减）全身化疗治疗转移性肝癌的临床观察[J]．实用肿瘤杂志,2001, 16(1):52-54.[2] Yang ZF, Poon RT, To J, et al. 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[摘要] 目的 探讨腔内介入治疗下肢动脉栓塞(LEAE)的方法、疗效及安全性。方法 回顾性分析29例LEAE患者的临床及影像资料，总结腔内介入治疗LEAE的方法及疗效。结果 29例均经导管抽吸出血栓，证实为LEAE，其中股、腘、胫前动脉及胫腓干栓塞分别为23、2、3、1例。单纯导管抽栓治疗17例，导管抽栓+尿激酶溶栓治疗9例，导管抽栓+球囊扩张治疗2例，导管抽栓+支架治疗1例。29例患者均顺利开通栓塞动脉，但9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管血栓形成，采用抽栓联合尿激酶溶栓治疗后，4例完全开通栓塞的远端血管，3例部分开通栓塞远端血管，2例溶栓后远端血管仍不能开通，但侧枝循环较前明显增多。随访3.2±2.3个月，23例患者下肢缺血症状完全消失，5例患者栓塞侧足部皮温降低、肤色苍白、末梢血运差，1例截肢治疗。 结论 腔内介入治疗下肢动脉栓塞具有微创、安全的特点，在行DSA造影的同时，可进行腔内介入治疗，可降低患肢缺血、坏死的发生率，是治疗下肢动脉栓塞的有效方法之一。[关键词]：下肢动脉；栓塞；尿激酶；球囊下肢动脉栓塞(lower extremity arteries embolism, LEAE)是临床上常见的急症之一，其发病急，致残率及截肢率高，故早期诊治对降低患肢缺血、坏死的发生率起着极为重要的作用。现就我科27例LEAE患者行腔内介入治疗经验做一简要报道。1资料和方法1.1 一般资料收集我院05年01月-11年12月期间收治的29例LEAE患者的临床及影像资料。其中男12例，女17例，年龄53.6±12.1(43-79)岁。左、右侧LEAE分别为18、11例，24例临床表现为突发下肢疼痛、麻木、无力，时间为5-54 h不等，5例为下肢无力呈进行性加重，3例合并间歇性跛行，3例合并间歇性跛行的患者行双下肢动脉MSCTA检查，可见双下肢动脉多发硬化斑块，误诊为下肢动脉硬化性闭塞症，29例均无下肢溃疡及坏死。16例伴房颤，2例为心脏起搏器术后，3例伴风湿性心脏病，7例伴动脉粥样硬化，4例伴高血压，4例伴2型糖尿病，4例患者既往有周围动脉栓塞病史，7例有吸烟史，术前均签署手术同意书。1.2 方法基础治疗：所有患者抗凝(按照公斤体重皮下注射低分子肝素钙，速碧林，q 12 h)、扩血管、改善微循环、抗氧化自由基等治疗，合并高血压、糖尿病者控制血压及血糖。房颤患者需长期抗凝(给予华法林抗凝，控制INR在2-3之间)。其中3例误诊为下肢动脉硬化性闭塞症的患者术前给予抗血小板治疗，术后更改为抗凝治疗。腔内介入手术治疗：手术开始时全身肝素化(肝素钠3000-5000U)，每隔1h补充肝素钠1000U，根据MSCTA检查及查体了解栓塞部位及双侧股动脉血管情况，然后选择对侧或同侧股动脉穿刺，首先行造影检查，了解栓塞部位及侧枝循环形成情况，在导丝与导管配合下将6F导引导管或5F MPA导管送至栓塞部位或通过血栓部位，使用50 ml注射器连接导管尾端，在负压吸引下逐渐后退导管，将导管退出体外后，检查是否有栓子或血栓抽出，再次进入导管，少量造影剂手推造影，观察动脉开通情况，如仍有栓子或血栓，同上方法再次抽吸，尽量将栓子及血栓全部抽出，将抽吸出的血液经双层无菌纱布过滤后储存于加有肝素抗凝的器皿中，然后经导管鞘推入患者体内，然后造影了解栓塞动脉开通情况，若残留栓子栓塞远端血管或远端血管伴血栓形成，经导管缓慢推注尿激酶30-60万U，再次评估动脉开通情况，若存在动脉痉挛，经导管缓慢推注法舒地尔注射液30mg改善微循环，术后继续保守治疗。1.3 随访患者出院后采用电话或门诊随诊，主要随访内容包括：有无下肢缺血症状再发，有无下肢溃疡、坏死、截肢及截肢平面等情况，生存或死亡，死亡原因。1.4 统计学分析计量资料以均数±标准差表示，由于本组资料为临床经验总结，未设对照组，且样本含量较小，因此，对临床结果未能进行统计学分析。2 结果29例患者均经导管抽出血栓，证实为LEAE，股、腘、胫前动脉及胫腓干栓塞分别为23、2、3、1例，其中1例患者胫前动脉起始段及足底外侧动脉起始部位同时栓塞(图A)。单纯导管抽栓治疗17例，导管抽栓+尿激酶溶栓治疗9例，导管抽栓+球囊扩张治疗2例，导管抽栓+支架治疗1例。29例患者均顺利开通栓塞动脉，但9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管伴有血栓形成的患者，采用抽栓联合尿激酶(30-60万U)溶栓治疗后，4例完全开通栓塞的远端血管，3例部分开通栓塞远端血管，2例溶栓后远端血管仍不能开通(图E，足背动脉仍不能开通，其中1例栓塞患肢末端小血管，术后给予积极地保守治疗后仍出现脚趾的小坏死灶，但未出现脚趾坏死)。术后24例患者出现患肢水肿，考虑为过度灌注损伤导致的液体外漏，均给予抬高患肢、抗氧化治疗后逐渐恢复，1例开通栓塞动脉3天后局部血栓形成，再次给予腔内溶栓治疗，1例患者开通栓塞动脉后造影见造影剂外漏(图O)，考虑下肢组织坏死，此患者术后出现下肢坏死物质吸收导致的肾功能损伤，给予补液、利尿、碱化尿液、纠正电解质紊乱等治疗后治愈，由于此患者下肢坏死呈不可逆转的趋势发展，栓塞以下肢体逐渐水肿、表面渗液，无痛觉及触觉，诊断为下肢坏死，最后给予截肢治疗。随访3.2±2.3个月，23例患者下肢缺血症状完全消失，5例患者栓塞侧足部皮温降低、肤色苍白、末梢血运差，1例截肢。3 讨论LEAE一般急性发病，此类患者直接面临着肢体缺血、坏死、截肢，甚至出现生命危险。Englund等【1】报道动脉栓塞的平均截肢率和死亡率分别为15.6%和8.2%。近年来，随着诊疗技术的进步，截肢率和死亡率有所降低，Sami Karapolat等【2】报道分析了730例肢体动脉栓塞患者，截肢率和死亡率分别为5.3%和3.7%，并且随着就诊时间的延长而增加。LEAE的栓子来源主要包括：① 心源性：风湿性心脏病的瓣膜赘生物、房颤及心脏起搏器术后导致的各附壁血栓等，心源性栓子可占全部栓子来源的60%左右【3】。② 其他：血管源性的主动脉粥样硬化斑块的脱落，脓毒血症的细菌栓子等。许多学者报道吸烟是周围动脉阻塞性疾病的危险因素，有吸烟史者如发生急性肢体动脉栓塞，则对肢体血液循环的影响可能更大【4-6】。本组27例患者，72.4%(21/27例)的患者患有心脏病(房颤或风心病或心脏起搏器术后)，24.1%(7/29例)患有动脉粥样硬化，24.1%(7/29例)的患者有吸烟史。近年来，随着腔内介入技术及器械的发展，其具有创伤小及并发症少等特点，已逐渐被临床医师所认可的治疗LEAE的有效手段【7】。首先穿刺入路的选择：① 如果栓塞部位位于股浅动脉起始部位或上段，无法同侧顺行性穿刺的患者选用对侧股动脉逆行穿刺，但要使用翻山鞘，翻山鞘有利于导引导管的顺利操作、缩短手术时间、避免因导引导管的反复进出损伤血管。② 如果栓塞部位位于股浅动脉中下段或以下动脉，则选用同侧股动脉顺行性穿刺，对腘动脉以远栓塞的患者，使用长鞘，作用同翻山鞘。其次治疗方案的选择：① 单纯导管抽栓(17例)：股、腘动脉及胫腓干、胫前动脉起始段栓塞，且单纯导引导管抽栓较彻底的患者；② 导管抽栓+尿激酶溶栓(9例)：抽栓不彻底或栓子破碎栓塞远端血管或栓塞的血管远端伴血栓形成的患者；③ 导管抽栓+球囊扩张(2例)：栓塞血管远端伴动脉粥样硬化导致的狭窄的患者；④ 导管抽栓+支架治疗（1例）：导管未能将栓子完全抽出，栓子附在血管壁上，有脱落栓塞远端血管的可能，支架治疗，在固定栓子的同时开通狭窄的血管腔（图P）。本组研究提示：股或腘动脉栓塞的患者(86.2%，25/29例)均能顺利开通，由于股或腘动脉管腔较大，可经6F导引导管直接抽吸，虽然术中容易使栓子或远端血栓脱落，栓塞远端动脉，但如同肺栓塞患者的猪尾巴导管碎栓，把栓塞的动脉主干开通后，有利于侧枝循环形成，减轻患者症状，可有效降低栓塞或截肢平面。本组1例患者栓塞远端使用保护伞(图G)，术后保护伞内可见大量粉碎的栓子，可见保护伞在防止栓子脱落栓塞远端动脉中起着重要的作用，虽然保护伞已经广泛的应用于神经介入，但由于其费用较高，在LEAE的使用上受到一定的限制。1例使用支架治疗，支架在固定栓子的同时开通狭窄的血管腔（图P-R）。胫前动脉及胫腓干栓塞的患者(13.8%，4/29例)均能顺利开通，由于胫前动脉上段及胫腓干直径与6F导引导管的直径相当，故胫前动脉上段及胫腓干可以使用6F导引导管抽吸栓子(图B，D)，但术中应注意6F导引导管与5F MPA导管与导丝的同轴进入，避免损伤血管内壁，必要时使用5F MPA导管抽栓或使用尿激酶溶栓，提高手术开通率【8】。对于9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管血栓形成的患者（其中6例为心源性栓子的患者），由于胫前、后动脉远段直径较细，只能使用5F MPA导管抽栓，由于5F MPA导管管腔较细，抽栓成功率低，遂采用抽栓+尿激酶溶栓治疗，开通率为77.8%(4例完全开通+3例部分开通)，2例溶栓后远端血管仍不能开通，考虑与患者为房颤或风心病引起的栓子多属于陈旧性栓子，对尿激酶溶栓不敏感有关，但侧枝循环较前明显增多。根据本组研究结果，初步认为：为了有效地降低远端血管的栓塞，建议此类患者使用保护伞装置，必要时使用支架治疗，支架治疗不但有效地降低栓子脱落的发生率，且可有效地开通血管。一旦出现远端血管栓塞，可积极地使用尿激酶溶栓治疗，同时辅以扩血管及活血化瘀的药物治疗。对于LEAE伴动脉粥样硬化引起的动脉狭窄的患者，抽栓完成后给予球囊扩张，选用长球囊进行扩张，扩张后造影，避免造成局部血管夹层。本研究对7例伴动脉粥样硬化的患者研究发现：① 下肢缺血、疼痛症状较无动脉硬化的患者轻，易误诊为下肢动脉硬化性闭塞症，本组误诊率为42.9%(3/7例)；② 术中造影侧枝血环明显多于无动脉硬化的患者，且栓塞的远端动脉多伴有血栓形成。③ 术后恢复较无动脉硬化的患者好。以上几点主要是考虑与动脉硬化导致的下肢慢性缺血，从而使侧枝循环形成有关。从随访来看，除1例患者出现脚趾的小坏死灶，1例截肢治疗外，其余患者疗效满意，均无严重并发症的发生，无死亡患者。术中及术后需注意的事项：① 根据患者下肢MSCTA检查、查体及其他检查判断栓塞部位，制定穿刺方式，根据穿刺方式选择患者体位，一般情况下，对侧逆行性穿刺的患者采用常规体位(同肝癌TACE治疗体位)，顺行性穿刺的患者采用相反体位(及头脚对调)，这样不但有利于术者操作，还可以降低术者的受到的射线辐射量。② 术中需导丝、导管、导引导管配合（导管：头端逐渐变细，呈锥形改变，适合选择性插管，减少对血管壁的损伤；导引导管：头端无变细，为柱形，适合抽栓，但较导管对血管壁的损伤大），同轴进入下肢血管，避免使用暴力，损伤血管。③ 使用50 ml注射器抽吸，需注意注射器始终处于负压吸引状态，防止栓子脱落，力争尽快的将栓子抽出，避免反复多次抽吸，反复多次抽吸不但容易损伤血管，而且容易使栓子粉碎，栓塞远端动脉分支，一旦栓塞远端动脉分支，应根据患者一般状况，权衡利弊，使用尿激酶溶栓，提高栓塞动脉的开通率。④ 术中使用尿激酶溶栓要严格掌握适应症，避免出血等不良事件的发生。⑤术中对于痉挛的血管，经导管缓慢推注扩血管药物，改善局部循环。⑥ 术后严密观察下肢血供改善情况，监测肾功能，一旦发现肾功能损伤，应积极水化、碱化等治疗，避免大量坏死物质吸收导致的肾功能衰竭【9】。⑦ 术后多数患者会出现因再灌注损伤导致的液体外漏致使患肢水肿，应给予抬高患者，抗氧化治疗等，必要时使用甘露醇脱水治疗。本研究的不足之处：为临床回顾性分析，无严格的入组标准，未设对照组，无法与外科动脉取栓治疗方法治疗进行比较，且样本含量较少，有待进一步扩大样本含量，进行前瞻性随机对照研究。简而言之，腔内介入治疗进行下肢动脉栓塞具有微创、安全的特点，在行DSA造影的同时，可进行腔内治疗，可降低下肢缺血、坏死的发生率，是治疗下肢动脉栓塞的有效方法之一。参考文献[1] Englund R, Magee HR. 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[摘要]：目的 探讨医源性肿瘤腹壁种植转移的诊断和治疗。方法 结合文献回顾性分析5例医源性肿瘤腹壁种植转移患者的临床诊疗过程及转归。结果 5例患者中，胆管癌1例，肝癌4例。分别与医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移，1例患者观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世，种植转移灶较前稍增大；2例肝癌TACE治疗的同时给予种植转移灶TACE治疗，2例种植转移灶给予局部放疗，4例患者转移灶均稳定，TACE及放疗各有1例患者出现局部皮肤损伤。结论 医源性诊疗操作存在一定程度的肿瘤腹壁种植转移的风险，结合病史、影像学、细胞学及病理检查可明确诊断，局部治疗具有一定优势，但对于终末期患者在转移灶不影响生活质量的前提下可暂时给予观察。[关键词]： 医源性肿瘤种植；转移；治疗；预后医源性肿瘤种植转移是指在医疗诊治过程中因各种诊疗方法造成或促进了恶性或有种植潜能的细胞脱落或播散，形成转移灶，使肿瘤远处转移。本文回顾性分析5例医源性肿瘤腹壁种植转移患者的诊治过程及通过回顾文献，进一步探讨医源性肿瘤种植转移的诱因、诊治及预后。1. 资料方法1.1 一般资料 本组5例患者的详细资料见表1。1.2 治疗 1号为：梗阻性黄疸、胆管癌患者，PTCD术后一月行胆道支架治疗，支架术后第42天穿刺部位皮肤局部隆起，表面破溃（图1），伴少量渗液，肿块轻压痛、质韧、分叶状，可活动。上腹部CT示：肿块沿穿刺道生长（图2），细胞学检查为：腺癌。诊断为：医源性胆管癌腹壁种植转移。由于患者恶性肿瘤晚期，未进行任何治疗，给予观察。2号为：原发性肝癌外科手术切除术后3个月出现切口部位隐痛。上腹部CT示：切口部位转移（图3），DSA造影：胸廓内动脉皮支于肿瘤转移部位见肿瘤染色（图4），微导管超选入该动脉行TACE治疗。3、4、5号均为肝细胞性肝癌，分别于穿刺活检后1.5-3月发现医源性腹壁种植转移。其中1例行TACE治疗，2例予放射治疗。2. 结果 5例患者中，胆管癌1例，肝癌4例。分别与医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移，1例观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世，种植转移灶较前稍增大；2例肝癌TACE治疗的同时给予种植转移灶TACE治疗，2例给予局部放疗。其中1例TACE术后第17h出现局部皮肤发红及疼痛，给予硫酸镁湿敷，一周后皮肤发红及疼痛症状逐渐好转，皮肤颜色逐渐恢复正常，无局部皮肤坏死，2例予放射治疗的患者均于放疗后局部皮肤出现红肿，其中一例出现局部皮肤破溃、渗液，给予局部处理后皮肤破溃逐渐好转，随访6-8个月，患者肝内癌灶进展，切口转移灶稳定2例（1例TACE治疗，1例放疗的患者），原发灶与转移灶均稳定2例（1例TACE治疗，1例放疗的患者）。表1： 5例患者的一般资料参数 性别 年龄 疾病 转移途径 时间 治疗 转归1号 女 72 胆管癌 穿刺道 42d 观察 转移灶稍增大，患者死于恶液质2号 男 37 肝细胞癌 手术切口 94d TACE 肝内肝癌进展，切口转移灶稳定3号 男 48 肝细胞癌 穿刺道 45d TACE 肝内癌灶及穿刺道转移灶均稳定4号 男 62 肝细胞癌 穿刺道 48d 放疗 肝内癌灶及穿刺道转移灶均稳定5号 男 54 肝细胞癌 穿刺道 53d 放疗 肝内癌灶进展，转移灶稳定注：时间：医源性操作距离发现腹壁转移的时间；治疗：指的是对转移灶的治疗。3. 讨论自从经皮肿瘤穿刺活检及各种治疗方法相继出现以来，便同时出现了关于穿刺针道肿瘤转移的各种报道，既往认为可忽略肝脏肿瘤活检引起的种植转移。近年来，研究资料显示[1-4]：原发性肝癌行细针穿刺活检后穿刺道的种植转移发生率在1％~5％，故不应忽视肝脏肿瘤活检导致的种植转移。多种机制都可以导致肿瘤的针道种植转移：① 肿瘤细胞可以黏附在穿刺针上并随之脱落；② 穿刺出血可能将一部分肿瘤细胞“冲入”穿刺针道内。目前国内外文献报道与针道种植转移相关的危险因素包括：① 术前穿刺活检的实施[5,6]；② 肿瘤的低分化[7]；③ 多次多角度穿刺[8]；④ 肿瘤位于肝包膜下[8]；⑥ 活检针的直径。针道种植转移和活检针直径的关系已有报道。活检针变细可使肿瘤诊断所需取材量小，而影响诊断率，细针多次取材同样可使种植转移的发生率增加。据报道：细针穿刺可引起大约0.006%的种植，在动物实验中，穿刺实体瘤大约可引起1010个肿瘤细胞的种植；并可导致85% 的种植性生长[9]。粗针穿刺虽可增加活检的准确性，但可增加肿瘤种植的发生。本组5例患者中，1例胆管癌患者经PTCD术后1月行支架治疗，考虑为肿瘤细胞经引流管或支架手术时肿瘤细胞经操作系统转移至皮下穿刺道，1例肝癌患者手术切口转移，考虑术中肿瘤细胞脱落种植转移，另外3例均为穿刺活检后穿刺道转移，考虑为肿瘤细胞经穿刺针或其他原因种植转移。如何预防肿瘤穿刺道的种植转移？临床上应严格掌握穿刺活检的适应证，切忌滥用。如果已经明确要行手术切除或通过其它手段能够得出诊断，从道义上讲不应再行穿刺。如果不能避免肿瘤穿刺活检或其他局部操作，根据文献报道及本研究认为：① 穿刺部位及进针点的选择，应尽量经正常肝脏组织后进入肿瘤组织。即可减少出血发生率，又可避免腹壁种植。② 穿刺针的选择：较粗的活检针能够提高诊断的准确性，但增加了穿刺道种植转移的机率，较细的活检针不但影响诊断的准确性，也增加了多次穿刺的机率，使得穿刺道种植转移增加，故综合利弊，选择恰当的穿刺针。③ 一次多点穿刺时，每次要将活检针擦洗干净后，再穿下一点，以免被瘤细胞污染的针再进入正常组织。④ 如果是做微波或射频，在缓慢抜针时应同时发射微波或射频，即可止血，又可杀灭针道残留肿瘤细胞及针杆沾染的瘤细胞。⑤ 做PTCD穿刺及置管时，应注意尽量避开瘤体，以免肿瘤细胞延导管种植。覃等[10]复习了1979年～2006年国内有关恶性肿瘤针道种植转移的15篇文献共29例，穿刺至发现肿瘤种植转移时间间隔为20-780天，中位时间120天。本组5例患者分别于医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移，1例经皮下肿块穿刺活检病理证实，2例经CT及DSA造影证实，另外两例经CT检查证实，CT提示肝癌种植性转移灶内部可见多血供影像，而胆管癌种植性转移灶可见肿块边缘强化。肿瘤种植转移的治疗，一般认为：应采取积极的措施，改善病人的生存质量，达到延长生存期的目的。文献报道[11]：针对种植转移病灶应采用手术切除治疗，姚等【12】研究认为：原发性肝癌腹壁转移采用动脉插管灌注化疗、栓塞治疗，结合经皮穿刺瘤体内无水乙醇注射，对控制肿瘤生长、缓解疼痛，提高生存质量是可行方法之一。本组1例胆管癌患者观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世；2例肝内肝癌TACE治疗的同时给予转移灶TACE治疗，2例给予局部放疗，4例患者均达到了满意的疗效，且无严重并发症。综上所述，对于诊断不明确，且不适合手术治疗的患者，可选用超声引导下细针穿刺；对于已明确的患者，不应再行穿刺活检。如果出现穿刺针道或手术切口的种植转移，对于一般状况稳定的患者，应采取积极的治疗措施，改善患者的生存质量，达到延长生存期的目的，如果患者为恶性肿瘤晚期，预期生存期有限的患者，可进行观察，使患者最大程度的受益。参考文献1. Liu YW, Chen CL, Chen YS, et al. Needle tract implantation of hepatocellular carcinoma after fine needale biopsy. Dig Dis Sci, 2007,52(1):228-231.2. 刘荣，黄志强，周宁新，等. 肝脏恶性肿瘤超声引导下穿刺活检致肿瘤种植转移7例[J]. 中国实用外科杂志, 2002,22(8):484-485. 3. Silva MA, Hegab BC, Hyde B, et al. Needle track seeding following biopsy of liver lesions in the diagnosis of hepatocellular cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut 2008, 57:1592–1596.4. Stigliano RL, Marelli D, Yu N, et al. Burroughs. Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for hepatocellular carcinoma. What is the risk and the outcome? Seeding risk for percutaneous approach of HCC. Cancer Treat. Rev. 2007, 33: 437–447.5. Takamori R, Wong LL, Dang C, et al. Needle-tract implantation from hepatocellular carcinoma: is needle biopsy of the liver always necessary? [J]. Liver Transpl, 2000,1: 67-72.6. TIant GR, John TG, Ress M. Tumour seeding-an inevitable or avoidable, legacy of biopsy of colorectal liver metastases? [J]. J Vasc Intervent Radiol, 2000, 11(Suppl 2): 207. 7. Llovet JM, Vilana R, Bru C, et al. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma [J]. Hepatology, 2001, 33:1124-1129.8. Jaskolka JD, Asch MR, Kachura JR, et al. Needle tract seeding after radiofrequeney ablation of hepatic tumors[J]. J Vase Interv Radiol. 2005, 16:485-491.9. Smith EH, Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology, 1991, 178(1):253.10. 覃宗升，张永珍，韦仁锋．经皮穿刺致恶性肿瘤针道种植转移(附1例报告并文献复习)[J]．中华临床医学研究杂志, 2006, 12(10):1300-1301.11. 马莹，白萍. 医源性肿瘤种植[J]. 中国肿瘤临床, 2008,35(2):117-119. 12. 姚红响，陈根生，刘伟，等. 原发性肝癌腹壁转移的介入治疗[J]. 介入放射学杂志, 2006,15(12):722-724.

[摘要] 目的 探讨孤立性肠系膜上动脉(SMA)夹层的诊断与治疗，进一步提高对SMA夹层的认识与诊治。方法 回顾性分析10例孤立性SMA夹层患者的临床资料，总结SMA夹层的影像学特征、治疗方法及预后。结果多排螺旋CT(MSCT)的影像表现：3例可清晰显示内膜片，8例假腔在动脉期呈低密度影，1例假腔呈瘤样扩张，动脉期呈高密度影，考虑夹层动脉瘤形成，1例假腔不规则强化，考虑假腔内血栓形成；DSA造影能清晰地显示SMA病变程度、范围，尤其对周围侧枝循环的评价。第一破口距SMA起始部1-5 cm，平均(2.4±1.1) cm。8例采取保守治疗，2例采取腔内支架治疗，所有患者腹痛症状不同程度的好转，均无其他严重并发症。随访时间为4～28个月，平均(8.7±6.3)个月，7例患者进食完全恢复，2例患者偶有腹部隐痛不适；1例患者时有腹痛发作，但症状较轻，无需处理即可缓解。结论 孤立性SMA夹层的MSCT表现具有特征性，其能够正确诊断SMA夹层；DSA不但可以确诊SMA夹层，同时还可以评价病变累及的范围、是否伴有血栓形成及周围侧枝循环的代偿情况，对患者的病情评估具有重要的临床意义；SMA夹层保守治疗可取得良好的近期疗效；保守治疗失败的患者往往需要腔内介入或开放手术在内的血管重建才能取得较好的近期疗效。[关键词]：肠系膜上动脉；夹层；多排螺旋CT；治疗孤立性肠系膜上动脉(superior mesenterie artery，SMA)夹层是临床上较少见的疾病，自1947年Bauersfeld发现第1例以来，近年来临床上报道逐年增多，具有误诊率高、死亡率高等特点，现就我科10例孤立性SMA夹层患者的诊治经验报道如下。1材料与方法1.1 一般资料 收集09年11月～11年08月期间我科收治的10例SMA夹层患者的临床资料。男8例，女2例，年龄46～74岁，平均（54.4±8.7）岁；10例表现为急性腹痛，4例表现为中度腹痛，其余6例为重度腹痛，4例疼痛向背部放射，均无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状；7例伴高血压病。所有患者均行多排螺旋CT（MSCT）三期扫描检查，7例同时行DSA造影检查，且均签署检查及治疗同意书。SMA夹层的诊断标准[1]：① SMA内可见双腔结构，双腔内见对比剂填充。② SMA内可见内膜片形成。③ SMA壁内可见半月形结构，可伴有溃疡形结构与动脉腔相通。同时主动脉及其他内脏动脉通畅，无夹层病变表现。1.2 治疗保守治疗：所有患者急性期绝对卧床、禁食水(必要时行胃肠减压)、止痛、合并高血压者控制血压(130/80 mmHg以下)，度过急性期后逐步增加活动量，根据胃肠功能恢复情况，进食流质或软食、易消化食物。部分患者按照公斤体重皮下注射低分子肝素钙（速碧林），并逐渐改用华法林抗凝(控制INR在2-3之间)。所有患者均给予抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）。腔内支架治疗：经保守治疗后腹痛不缓解或者MSCT提示夹层范围仍在进展等保守治疗效果不理想时，进行腔内支架治疗。对于解剖条件不适合或腔内治疗失败的患者，再考虑开放手术行血管重建等术式。本组中2例患者经保守治疗后，例症状无缓解，1例夹层进展，遂采用腔内支架治疗，均采用右侧股动脉穿刺，于SMA夹层部位放置自膨式支架1枚，支架两端跨过病变两端各0.5 cm，支架直径稍大于SMA直径。术后继续保守治疗，长期抗血小板治疗：阿司匹林100 mg/d不少于半年，氯吡格雷75 mg/d，不少于3个月。2结果MSCT能够确诊SMA夹层，第一破口距SMA起始部1-5 cm，平均(2.4±1.1) cm。3例可清晰显示内膜片，8例假腔在动脉期呈低密度影，1例假腔呈瘤样扩张，动脉期呈高密度影，考虑夹层动脉瘤形成，1例假腔不规则强化，考虑假腔内血栓形成；后处理图像亦可清楚显示夹层累及范围及程度，是否累及SMA分支等情况。DSA造影能清晰地显示SMA病变程度、范围、是否伴有血栓形成及周围侧枝循环的代偿情况。 8例患者采取保守治疗，2例患者保守治疗失败后采取腔内支架置入治疗；4例患者接受了抗凝治疗，而另外6例患者未予抗凝，仅口服抗血小板药物治疗。1例患者腔内治疗术后第3天穿刺部位出现局部皮下渗血，观察后逐渐好转，均无其他严重并发症。出院时所有患者腹痛症状均不同程度的好转。随访时间为4～28个月，平均(8.7±6.3)月，7例患者进食完全恢复，2例患者偶有腹部隐痛不适；1例患者时有腹痛发作，但症状较轻，无需处理即可缓解。3讨论孤立性SMA夹层是指各种原因导致的SMA内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液通过内膜破裂口进入中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔，内膜与中膜内层形成内膜瓣，内膜瓣将SMA分为真腔和假腔，真腔通常较小，血流速度较快，而假腔常较大，血流速度较慢，部分患者假腔呈瘤样扩张，内可伴血栓形成。危险因素主要包括：高血压病、动脉中层囊性变、动脉硬化症、纤维肌性发育不良、结缔组织病及外伤等。形成机制为：SMA夹层的第一破口通常距离SMA起始部约1.5-3cm [2]，该位置正好是SMA由固定段移行至活动段的部位，更容易弯曲，受到的血流冲击力更大，容易造成内膜的撕裂，从而形成夹层。其主要引起小肠缺血性改变，表现为急性腹痛[3]，部分患者腹痛可向腰背部放射，可伴有恶心呕吐、腹泻等症状。本组10例患者中，7例伴有高血压病。第一破口距SMA起始部平均(2.4±1.1) cm。10例均有腹痛。由于SMA夹层起病急、进展快、误诊率及病死率高，需要临床医师根据患者症状、体征及辅检，迅速做出诊断，并进行治疗。MSCT血管成像在SMA夹层的诊断方面具有一定的优势：① 扫描范围大，扫描时间短；② 无创检查，可重复性强；③ 可采用不同的方式重建，一次静脉注射对比剂可以显示全身的血管情况；④ 不但可以显示血管内腔的情况，也可以观察血管壁和血管外的病变，为疾病的诊断和治疗提供更多的信息。典型的表现包括：动脉期SMA内弧形充盈缺损影，在横断位上呈低密度月牙形改变，真腔与假腔之间见弧形内膜瓣影，有时可见其横行分支中较低的条形低密度。部分病例假腔呈瘤样扩张，真假腔同时强化，假腔瘤样强化，真腔线样强化，部分患者假腔内可见不规则充盈缺损，考虑伴有血栓形成。本组结果显示：3例可清晰显示内膜片，8例动脉期假腔呈低密度影，1例假腔呈瘤样扩张，动脉期为高密度影，考虑夹层动脉瘤形成，1例假腔不规则强化，考虑假腔内血栓形成。DSA可清楚显示SMA夹层病变的大小、部位及周围侧枝循环情况，为诊断本病的金标准[4]。但DSA属于有创性检查，检查费用高，而且只能显示对比剂充盈的管腔情况，当假腔不被对比剂充盈时无法显示。故采用MSCT作为常规性的检查，但对于病情复杂的患者，仍需行DSA造影检查来进一步评价患者病情。本组所有患者均给予保守治疗，8例腹痛明显缓解，与文献报道相似[5-7]，2例经保守治疗失败的患者采用腔内支架治疗。Takayama等[8]观察发现孤立性SMA夹层在发病后平均21个月的随访中，夹层没有出现进展或扩张的趋势。本研究也发现保守治疗患者多数症状可得到满意的疗效，即使随访中有腹痛发作，其症状也无需处理。初步认为：保守治疗对于大多数SMA夹层患者是行之有效的治疗方式。保守治疗约有70%的成功率，而近30%的患者因保守治疗后症状不缓解或夹层进展而需要手术或腔内治疗干预[9]。对此类患者，多数研究者推荐首选腔内治疗，对于解剖条件不适合或有肠坏死或夹层破裂迹象的患者，才推荐开放手术治疗。血管重建术(包括腔内和开放手术)适应证[1]：① 肠道缺血坏死的症状和体征；② 夹层和瘤体在进展；③ 真腔进行性狭窄或血栓形成；④ 动脉瘤先兆破裂或栓塞。Froment等[10]推荐腔内支架作为治疗SMA夹层的首选方法。Ryan等[11]总结15例腔内治疗的病例，发现平均随访11.4个月后均无腹痛，而且即使夹层扩大仍可再行腔内治疗。陈等[9]荟萃分析也认为：与保守治疗相比，手术和腔内治疗疗效确切，临床有效率更高。随着腔内技术的发展，开放手术的应用越来越少，但其治疗效果和彻底程度是其他方式无法替代的，往往作为其他方式无法治疗时的最后选择。支架的选择：球扩支架VS自膨支架。理想的支架要有较小的缩短率、弹性好、不易移位[12]。自膨支架具有支撑力弱的特点，不至于向脆弱的动脉壁传递更多的张力，因此更受青睐[13]。本组2例患者均采用自膨支架置入，支架位置及SMA开通良好。是否要抗凝或抗血小板治疗？尽管大多数的研究者都建议使用抗凝治疗，但目前意见仍不一致。Yun等[14]报道的病例不抗凝者取得了较好的疗效，甚至提出抗血小板治疗对患者预后的作用也有限。陈等[9]统计发现：05年-08年期间，成功采取保守治疗获得满意治疗效果的17例患者中，41.18%的患者使用了普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，58.82%的患者未采用肝素抗凝治疗。其认为：是否需要抗凝、何时抗凝、如何抗凝以及抗凝持续的时间等问题尚缺乏定论。本研究亦发现：不应用抗凝治疗的6例患者出院时复查MSCT未见血栓形成，腹痛等症状均明显好转。究其原因，可能与该疾病的自限性特点有关。那么是否要抗凝治疗呢，目前为止，仍无循证医学证据证明抗凝治疗有效。一般认为：为防止动脉夹层伴血栓形成导致的动脉管腔狭窄，需要给予抗血小板治疗。对于支架置入术后的患者，均需严格抗血小板治疗，避免支架内血栓形成。简而言之，MSCT及后处理技术能正确、早期诊断SMA夹层，DSA能够全面评估病灶情况，为进一步了解侧枝循环提供更多信息，为及时采取治疗措施，降低肠缺血、坏死的发生率具有重要的意义；多数SMA夹层患者，保守治疗可取得良好的效果；对于保守治疗失败的患者，往往需要包括腔内支架治疗及手术在内的血管重建才能取得好的效果。参考文献1. 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[摘要]： 目的 探讨腔内治疗锁骨下动脉盗血综合症（SSS）的临床疗效与安全性。方法 回顾性分析12例腔内治疗SSS患者的临床资料，其中狭窄7例，闭塞5例。单纯经皮血管球囊成形术(PTA) 4例，支架置入8例，置入支架8枚。结果 锁骨下动脉（SA）狭窄、闭塞技术成功率为100％(12/12)。患/健侧收缩压比由术前(0.46±0.28)提高至术后(0.89±0.32)，差异有统计学意义(P<0.05)。临床症状均不同程度改善，随访时间6~38个月，平均(16.7±7.9)个月，1例左侧SA闭塞PTA术后13个月再狭窄，给予支架治疗后好转；1例SA重度狭窄患者PTA术后23天出现患肢末梢微血管栓塞，给予改善微循环、扩血管等治疗后好转，无脑卒中等严重并发症发生。结论 腔内治疗SSS是一种微创、安全、有效的治疗方法，能够明显改善因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、温度低等症状，值得临床上推广应用。[关键词]：锁骨下动脉盗血综合症；腔内治疗；支架锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome, SSS)是锁骨下动脉（subclavian artery, SA）在椎动脉近心端狭窄或闭寨，由于虹吸作用使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎-基底动脉供血不足、患肢亚急性或慢性缺血症状[1]。随着腔内技术的的发展，其治疗SSS取得了一定疗效[2-4]。我院从07年4月~11年2月采用腔内治疗12例SSS，并取得了良好的疗效，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 12例患者中，男8例，女4例，年龄42~79岁，平均68.4岁。症状包括：SSS 10例，患肢慢性缺血8例。术前均行DSA造影确诊，左侧病变11例、右侧病变1例。合并高血压、高血脂、糖尿病者分别为9、3、4例；合并脑血管、肾动脉及髂动脉病变者分别为5、4、1例。狭窄的分级：狭窄<29％为轻度，30％~69％为中度，70％~99％为重度。1.2 方法1.2.1 术前准备 术前口服拜阿司匹林肠溶片100mg、波利维75mg，qd×3~5d或手术当日口服拜阿司匹林肠溶片300mg、波利维225mg。5F猪尾巴及猎人头导管行主动脉弓、全脑血管及腹主动脉造影，评估病变部位、程度、范围及侧枝循环情况。1.2.2 腔内治疗 术中全身肝素化，SA狭窄患者单纯球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治疗，6-10atm下扩张2~3次，45~60s/次，选择球囊直径较正常段管径大1mm为宜，若病变较长，球囊应自远而近逐段扩张，扩张后造影如发现残留狭窄大于管腔的30％或血管夹层形成、斑块或内膜片掀起者，则置入支架。SA闭塞的患者，经股动脉穿刺，用导丝探寻潜在腔隙，如通不过，则同侧肱动脉入路逆行开通闭塞段，然后球囊扩张，观察疗效，必要时置入支架。1.2.3 术后治疗及随访 术后应用速碧林4000U，q12h×3d，单纯PTA治疗的患者，长期口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d；对于支架治疗的患者口服波利维75mg/d至少 3个月，口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d至少半年。对患有其他疾病的患者给予积极控制（如降压、降糖、降脂等）。术后1、3、6、12和24个月B超检查。1.3统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，均数间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果本组12例患者，中、重度狭窄、闭塞分别为1、6、5例，狭窄长度1.2~4.0 cm，平均(2.8±0.5)cm，闭塞长度2.2~5.7 cm，平均(4.3±1.2)cm。4例单纯PTA治疗，8例支架治疗，共置入8枚支架。7例SA狭窄患者均经股动脉入路，5例SA闭塞患者均采用联合入路，技术成功率100%(12/12)。患/健侧收缩压比由术前(0.46±0.28)提高至术后(0.89±0.32)，差异有统计学意义(P<0.05)。神经系统症状全部消失9例，改善1例；上肢缺血症状完全消失6例，改善2例。并发症：5例股动脉、3例肱动脉术后36~48h穿刺部位出现皮下渗血。4例患者术后12h出现患侧上肢肿胀，以患肢手背疏松组织肿胀为主，考虑与SA开通导致的患肢过度灌注有关，5-8天后患肢肿胀逐渐缓解，无脑卒中等严重并发症发生。随访6~38个月，平均(16.7±7.9)个月，1例左侧SA闭塞患者PTA术后13个月再度狭窄，给予支架治疗（如图1-5）。1例SA重度狭窄患者PTA术后23天出现患肢末梢血管栓塞，考虑与粥样斑块脱落有关，给予改善微循环、扩血管等治疗后好转。3 讨论 3.1 SSS的发病及治疗Moran等[5]报道SA狭窄或闭塞多发生于胸段，即SA起始至椎动脉开口，发生率左侧明显高于右侧（左右之比约2:1），原因可能与左侧SA管径细、开口弯度大有关。本组12例患者中左、右侧SA病变分别为11、1例，高于文献报道，除l例证实为大动脉炎和3例原因不明外，其余8例均为动脉粥样硬化导致的SA狭窄或闭塞。临床表现：① 椎-基底动脉供血不足的症状和体征：眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等。② 患肢缺血的症状和体征：患肢活动后乏力，休息后好转，患肢发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧血压较健侧低20 mmHg以上。③ 其它症状和体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。近年来，腔内治疗SSS得到广泛应用，且取得了良好的效果。林等[6]报道：15例SSS患者行腔内治疗均获得成功，双上肢动脉收缩压差由术前平均45.6 mmHg降至16 mmHg，无严重并发症发生，随访6个月无复发。孟等[7]报道：SA狭窄及闭塞患者的技术成功率分别为100％和91.6％。患/健侧收缩压比由术前(0.60±0.11)提高至(0.95±0.12)，差异有统计学意义(P<0.01)，临床症状均有不同程度改善，无脑卒中及栓塞等并发症，随访(30.0±3.0)个月，再狭窄率为8.3％，1、3年累积通畅率分别为92.5％及81.3％。本组12例患者技术成功率为100％，再狭窄率为8.3％（1/12），疗效与临床报道相似，无严重并发症发生。3.2 入路的选择----股动脉VS股动脉+患侧肱动脉（联合入路）经股动脉入路的优点：易穿刺、操作方便、并发症少、降低术者术中受到的辐射剂量，且可置入8F的导引导管；缺点：不能为导管、导丝提供足够的支撑力，难以通过狭窄或闭塞段，当开口部位闭塞时，寻找开口困难，治疗成功率低，若导丝穿出血管，可能引起严重的并发症。联合入路的优点：导丝、导管在腋动脉内，固定较好，具有良好的支撑力和方向性，若导丝在闭塞血管远端穿出血管外，一般不会引起严重并发症。缺点：当SA重度狭窄或闭塞时，肱动脉搏动非常弱，穿刺困难（B超定位穿刺可提高成功率）。肱动脉较细，只能置入6F以内的血管鞘，穿刺并发症较股动脉多，如肱动脉痉挛引发血栓形成及术后血肿压迫可导致多支神经损伤。因此刘等[8]认为应尽量避免肱动脉穿刺。本组7例狭窄患者采用股动脉入路，5例闭塞患者采用联合入路，肱动脉采取盲穿或B超定位下穿刺。5例股动脉、3例肱动脉术后24~48h穿刺部位出现皮下渗血，表现为穿刺周围皮肤淤青，考虑与围手术期采用抗凝、抗血小板治疗有关，观察后好转，均无严重并发症发生。3.3 脑及患肢保护装置的应用脑保护装置：一般认为右侧SA狭窄患者，特别是重度狭窄或闭塞者，且狭窄或闭塞段距离颈动脉开口较近者，应使用保护装置，有利于降低栓塞事件的发生率。蔡等[9]认为：因病变侧椎动脉血流为逆向，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向SA远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎基底动脉系统栓塞事件。本组1例右侧SA狭窄，狭窄段离颈动脉开口较远，未采用保护装置直接PTA治疗；11例左侧SA病变，只有1例SA闭塞患者PTA前经同侧肱动脉置入椎动脉保护球囊，其余6例狭窄、4例闭塞患者均未采用保护装置，且未发生栓塞事件。初步认为：除右侧SA重度狭窄或闭塞，且病变部位距颈动脉开口较近的患者外，其它类型的SA狭窄或闭塞可不使用脑保护装置。患肢保护装置：由于动脉粥样硬化导致的SA狭窄或闭塞，PTA或支架治疗过程中可能会出现患肢远端血管栓塞，导致栓塞以远的肢体缺血，甚至坏死，故应引起足够的重视。目前此方面的文献报道较少。本组2例由动脉粥样硬化引起的SA病变患者使用了滤网保护装置，其中1例在回收的滤网中可以见到大量白色斑片样脱落物质。初步认为：根据患者狭窄及闭塞情况，对于由动脉粥样硬化引起的重度狭窄或闭塞的患者，可以考虑使用滤器，降低患肢远端血管栓塞的发生率。3.4 PTA VS支架 陈等[10]报道单纯PTA术后12~37个月复发率为13.0％，支架治疗成功率高，短、中期通畅率高，疗效优于单纯PTA。文献报道[11，12]支架置入治疗SA狭窄或闭塞的长期疗效是可靠、安全的。本组研究结果与文献报道相似，支架置入效果要优于单纯PTA治疗，尤其对于重度狭窄的患者，对于SA闭塞的患者，几乎均需要置入支架。置入支架不但可以保持SA的长期通畅，还可以稳固斑块，避免粥样斑块脱落，降低远端血管栓塞的发生率。本组1例患者左侧SA闭塞PTA术后13个月再度狭窄，支架治疗后好转。1例SA重度狭窄PTA术后23天突然出现患肢食指、中指、无名指末节背面疼痛、肤色发黑、皮温降低，且逐渐加重，局部皮肤斑片样坏死脱落，给予保守治疗后好转。考虑可能与PTA后粥样硬化斑块松动、脱落栓塞患肢末节血管有关。选择球扩式支架还是自膨式支架取决于病变部位(位于锁骨下动脉开口还是非开口部病变，在椎动脉开口近段还是远段)、长度、迂曲程度和钙化程度等。球扩式支架径向强度好，定位准确，适合开口部位和邻近椎动脉或颈总动脉开口部的病变。自膨式支架贴管性好，不易回缩及移位，弯曲顺应性好。适合扭曲和钙化程度重的病变。由于本组大部分患者为动脉粥样硬化导致的长段SA病变，故8例患者均使用自膨式支架。术中注意事项：① 对重度狭窄或闭塞的病变，不宜用大球囊反复多次扩张，宜用5 mm以下球囊简单扩张，只要支架递送系统便于通过即可。② 支架应尽可能避免覆盖椎动脉开口，如不可避免，支架应跨越椎动脉开口，而不要将支架头端放置在椎动脉开口处，从而避免支架头部刺激血管内膜，避免血管内膜过度增生，降低椎动脉闭塞的机率。支架应超出病变两端1 cm，如果为无名动脉起始部位狭窄或闭塞，支架应突出于主动脉弓内1-2 mm为宜，以牢固覆盖开口，减少该处反弹回缩和再狭窄的发生率；突出不足1 mm时，支架末端支撑力不足，狭窄或闭塞处可能撑开不够；超过2 mm时，理论上增加了主动脉远端血栓栓塞的可能性。③支架直径的选择：文献报道支架的直径应超过相关血管管径10％为宜。也有学者认为[13]支架的直径应限制在超过相关血管管径10％以内，否则即使支架少量超过其内径也可能有严重危险。本组8枚支架均在超过血管管径10％左右的水平。④ 支架释放后如残余狭窄大于20％仍需后扩，本组6例患者需要后扩处理。本研究的不足之处：① 样本量较小，随访时间较短，有待扩大样本，进行更长期的疗效观察。② 对得出的若干结论只是临床经验推测，无统计学证据，如脑及患肢保护装置使用的临床获益情况？支架直径的选择：大于还是控制在超过相关血管管径10％以内？诸多详细情况尚需日后逐渐积累、分析得出结论。简而言之，腔内治疗SSS是一种微创、安全、有效的治疗方法，能够明显改善因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、肢体温度低等不适，值得临床上推广应用，其远期疗效有待进一步探讨。参 考 文 献[1] 王维治，罗祖明．神经病学．5版．北京：人民卫生出版社，2005：160．[2] Tyagi S, Verma PK, Gambhir DS, et a1. 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[摘要] 目的 总结孤立性肠系膜上动脉夹层(SMAD)的多排螺旋CT(MSCT)及数字减影血管造影(DSA)的影像学特征及在SMAD诊断中的临床意义。方法 回顾性分析16例SMAD患者临床及影像资料，总结SMAD影像学特征。结果 本组16例患者中，SMAD均位于SMA主干，2例真腔狭窄>80%，5例真腔狭窄位于80%~50%之间，9例狭窄<50%。7例可判断破裂口位置，均位于SMA前壁，距SMA起始部1.7±0.8 (1~5) cm。MSCT影像学特征：平扫无特异性表现；动脉期的双腔结构：假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，发生率为81.3%，其中2例伴有溃疡形结构与动脉腔相通，9例患者内膜片与假腔内血栓难以分辨，2例伴有溃疡形结构与动脉腔相通及5例伴动脉瘤形成的患者可观察到内膜片，5例伴动脉瘤形成的患者真假腔呈“8字形”改变，假腔呈囊样扩张，动脉期呈高密度均匀（4例）或不均匀（1例）强化影。DSA影像学特征：可以观察到真假腔（83.3%）、内膜片（83.3%）、破裂口（83.3%），其中3例由于SMA主干严重狭窄，行胃十二指肠动脉及肠系膜下动脉造影，发现血供经周围侧枝循环向缺血肠壁供血。结论 孤立性SMAD的MSCT及DSA具有特征性表现，MSCT可以作为SMAD的筛查及随访复查的重要手段；DSA可以进一步对病变及周围侧枝循环的代偿情况进行评价，同时可以行腔内支架治疗。[关键词]：肠系膜上动脉；夹层；多排螺旋CT；DSA孤立性肠系膜上动脉夹层(superior mesenterie artery dissection, SMAD)是临床上较少见的疾病，具有起病急、进展快、误诊率及病死率高等特点。随着多排螺旋CT(multi-slice CT, MSCT)及数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的广泛应用，越来越多的患者确诊为SMAD，本文为进一步提高SMAD的正确诊断率，分析SAMD的影像学特征。1材料与方法1.1 一般资料 收集2009年11月～2012年05月期间我科收治的16例SMAD患者的临床及影像学资料。男12例，女4例，年龄54.3±5.5（46～74）岁。均表现为急性持续性腹痛，腹痛时间为2-124 小时不等，其中10例表现为轻-中度腹痛，6例为重度腹痛，5例疼痛向后背部放射，2例伴有恶性呕吐，均无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状；8例伴高血压病史，3例伴糖尿病史。16例SMAD患者均行MSCT检查并确诊为SMAD，6例病情复杂或病情进展需腔内支架治疗的患者行DSA检查，其中4例经MSCT检查后，3例确诊为SMAD伴动脉瘤形成，分别于MSCT检查后18-128 h后行DSA检查及腔内支架治疗，1例MSCT提示假腔严重狭窄，为进一步判断肠道血供及周围侧枝循环情况行DSA检查；另外2例经MSCT确诊为SMAD后，给予内科保守治疗后，分别于确诊后16、31天再次行MSCT复查，发现SMAD伴动脉瘤形成，病情进展，给予DSA检查及腔内支架治疗。1.2 SMAD的诊断标准由于MSCT不但可以观察SMA真假腔的病变，还可以观察管腔外组织及肠壁的变化，结合最新的研究：MSCT诊断急性肠系膜缺血总的敏感度为93.3%（95%，CI 82.8%，97.6%），特异度为95.9%（95%，CI 91.2%，98.2%），可作为急性肠系膜缺血一线成像方法[1]。故本研究以MSCT作为诊断SMAD的主要手段，对于病情复杂，SMAD伴动脉瘤形成需腔内支架治疗的患者，才进一步行DSA检查来评估病情或同时腔内支架治疗，MSCT诊断SMAD的标准包括：① SMA内可见双腔结构，双腔内见对比剂填充。② SMA内可见内膜片形成。③ SMA壁内可见半月形结构，可伴有溃疡形结构与动脉腔相通。同时主动脉及其他内脏动脉通畅，无夹层病变表现[2]。1.3 MSCT检查 德国Siemens公司 64层螺旋CT机采集原始数据。扫描条件：120 kV，250～300mA，准值0.75 mm，层厚5 mm，扫描范围从膈顶至耻骨联合，时间为：动脉期(25-30 S)、门脉期（55-70 S），对比剂为非离子型碘对比剂 (碘海醇注射液，300 mgI/ml)，总量70-100 ml，注射速度为3.5ml/S。采用曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(Multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容积再现(volume render，VR)成像技术进行数据后处理及重建。MSCT的观察指标包括：由于平扫SMAD无特征性表现，各种表现未列入观察指标；动脉期：假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，伴或不伴有溃疡形结构与动脉腔相通、双腔结构、内膜片，伴动脉瘤形成的患者中，动脉期假腔呈高密度或不规则强化影，真腔受压变细。1.4 DSA造影检查 GE Innova 3100-IQ数字减影X射线机。首先猪尾巴导管置于第十二胸椎下缘水平行正、侧位造影，了解SMA的开口位置及病灶情况，然后将RH导管置于SMA开口部位，进行造影检查，了解病灶的累及范围、程度，必要时行腹腔干及肠系膜下动脉造影，了解周围侧枝循环代偿情况，进一步了解肠道缺血情况，这也是我们选择RH导管的原因。DSA的影像观察指标包括：真假腔（管径、是否伴有血栓形成）、内膜片、破裂口、动脉瘤及周围侧枝循环。2结果本组16例经MSCT诊断为SMAD患者中，SMAD均位于SMA主干，SMA真腔均存在不同程度的受压变细，其中2例真腔狭窄>80%，5例真腔狭窄位于80%~50%之间，9例狭窄<50%。4例SMAD假腔沿SMA主干向下延续，影响到SMA分支血管的开口，但夹层未累及分支血管，1例SMAD假腔撕裂延续至多个SMA分支血管。7例可判断破裂口位置，均位于SMA前壁，距SMA起始部1.7±0.8 (1~5) cm。13例患者给予内科保守治疗，其中2例内科保守治疗失败，病情进展，复查MSCT诊断为SMAD伴动脉瘤形成，本组共5例SMAD伴动脉瘤形成的患者给予腔内支架治疗后病情稳定，腹痛消失。 本组16例患者的MSCT影像学特征：平扫真假腔均表现为等密度，无法分辨真假腔，无特异性表现，但对于伴有夹层动脉瘤形成的患者（5例）可以看到SMA呈“椭圆形”改变，前后径大于左右径，发生率为80%（4例），或“8字形”改变，发生率为20%（1例）；动脉期的双腔结构：假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，本组均表现为“新月形”包绕，发生率为81.3%（13例），其中2例伴有溃疡形结构与动脉腔相通，发生率为12.5%（2例），判断溃疡形结构为破裂口位置.9例患者内膜片与假腔内血栓难以分辨，2例伴有溃疡形结构的患者观察到内膜片。5例伴动脉瘤形成的患者均可以观察到内膜片，真假腔呈“8字形”改变，假腔呈囊样扩张，动脉期呈高密度均匀（4例）或不均匀（1例）强化影，真腔均受压变细。DSA影像学特征：37.5%（6/16例）的患者经DSA造影证实，其中1例发现两个夹层动脉瘤。5例均可以详细的观察真假腔（管径、是否伴有血栓形成等情况），并可见内膜片（83.3%）、破裂口（83.3%），动脉瘤（83.3%，5例共6个动脉瘤），其中1例MSCT提示假腔严重狭窄，为进一步判断肠道血供及周围侧枝循环情况下行DSA检查；6例患者中，3例由于SMA主干严重狭窄，行胃十二指肠动脉及肠系膜下动脉造影，发现血供经周围侧枝循环向缺血肠壁供血。3讨论3.1 SMAD的发病机制及分型孤立性SMAD是指各种原因导致的SMA内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液通过内膜破裂口进入中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔，真腔通常较小，血流较快，而假腔常较大，血流较慢，部分患者假腔呈瘤样扩张，内可伴血栓形成。依据夹层破裂口的位置及管腔内是否伴有血栓分为三型[3]。Ⅰ型：SMA 近远端均有破裂口，真假腔无血栓；Ⅱ型：SMA 近端有破裂口，其中Ⅱa 型：SMA 近端有破裂口，真假腔无血栓，Ⅱb型：SMA 近端有破裂口，假腔可见血栓；Ⅲ型：SMA 近端有破裂口，真假腔均可见血栓，远端血流不畅。但对于无法判断破裂口的患者可参照主动脉壁间血肿的定义初步认为：也存在SMA壁间血肿这一类型，其病理基础为动脉壁滋养管破裂出血。认为其系SMAD的一个“亚型”或前驱状态。本组16例患者中，9例为壁间血肿型：既未见到明确的破裂口；4例为Ⅱa：既存在破裂口，且假腔内无血栓；3例为Ⅱb：既存在破裂口，假腔内伴有血栓形成。3.3 SMAD的影像学诊断MSCT影像学特征：平扫真假腔均表现为等密度，无法分辨真假腔、内膜片及破裂口，SMA直径增粗、周围脂肪间隙模糊可提示夹层的存在[4]，伴动脉瘤形成的患者可以看到SMA呈“椭圆形（前后径大于左右径）”或“8字形”改变，但以上特征均为非特异性表现，无法诊断SMAD；动脉期：呈“双腔征”，即假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，部分患者可以观察到内膜片及破裂口。伴动脉瘤形成的患者动脉期假腔呈高密度扩大影，真腔不同程度的受压变细，真假腔呈“8字形”改变；缺血较重或时间较长的患者可以看到一些间接征象：肠壁增厚或变薄、肠壁不强化或强化减弱、肠管扩张伴有气---液平面、腹水等。本组81.3%表现为“新月形”包绕，其中12.5%伴有溃疡形结构与动脉腔相通，考虑假腔内血栓形成，溃疡形结构为残留的假腔，5例伴动脉瘤形成的患者均可以观察到内膜片，真腔受压变细，假腔呈囊样扩张，真假腔呈“8字形”改变，4例假腔呈高密度均匀强化，1例假腔不均匀强化，考虑与假腔内血栓形成或血流成涡流样改变有关。由于MSCT可提供高质量的多平面、三维重建图像，从各方位、多角度直观地观察病变，并对病变程度及是否累及SMA分支，尤其对夹层动脉瘤与SMA主干及分支的相对关系进行全方位的了解，弥补了MSCT横断位诊断的局限性，CPR能完整地显示SMA的全长，能清晰显示内膜片全长，MPR能在矢状面、冠状面及任意平面观察SMA及分支的二维图像，可清晰显示血管的解剖，能清晰显示内膜瓣的形态和走行，但不能在同一平面显示内膜瓣的全长，对螺旋走行的内膜瓣也不能完全显出全长。MIP根据容积数据形成平面图像可多角度显示血管，小血管显示更好，但只能显示狭窄的真腔，对假腔显示不佳。VR的图像仅能观察到动脉变细，而内部病变显示不理想。每一种重建方式均有其优势及不足，所以在评价时应采用横断图像结合CPR、MPR、MIP及VR等重建图像综合分析，才能做出准确全面的诊断。DSA作为一种有创的检查方法，对于病情复杂或SMAD伴动脉瘤形成需腔内支架治疗的患者才选用，DSA造影一般选择正、侧位进行检查，正位造影能够了解SMA分支受累及周围侧枝循环情况，但SMA与腹主动脉重叠或部分重叠，不易显示SMA整体形态，由于破裂口一般发生于SMA前壁，固一般选择侧位来观察破裂口、内膜片及夹层动脉瘤，必要时行3D旋转DSA检查。其不但能清晰显示假性动脉瘤的形态，对真假腔的狭窄程度、范围、是否伴有血栓等情况进行评价，还可以更加详细的了解破裂口位置及与动脉瘤的关系，以及周围侧枝循环的代偿情况，为进一步判断病情及指导治疗提供大量信息。本组6例行DSA检查的患者中，1例发现两个动脉瘤。5例可以详细的观察真假腔、内膜片及破裂口。其中3例由于SMA主干严重狭窄，行胃十二指肠动脉及肠系膜下动脉造影，发现血供支架经边缘动脉向缺血的肠壁供血及经以下两个侧枝循环向SMA供血：① 胰十二指肠上动脉—胰十二指肠下动脉与SMA交通；② 肠系膜下动脉—左结肠动脉升支—边缘动脉—结肠中动脉与SMA交通。但DSA只能显示对比剂充盈的管腔情况，当假腔不被对比剂充盈时无法显示，且DSA无法显示管腔外组织。总而言之，MSCT及DSA检查各有特点及优势且均具有特征性的表现，采用MSCT作为筛查及随访复查的重要手段，但对于病情复杂或需要腔内治疗的患者，仍需行DSA造影检查来进一步评价病情，必要时行血管腔内治疗。参考文献1. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mensentric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology, 2010, 256(1):93-101.2. Subhas G, Gupta A, Nawalany M, et a1. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection：a case report and literature review with management algorithm. Ann Vasc Surg, 2009, 23(6):788-798. 3. Yun WS, Kim YW, Park KB, et a1. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(5): 572-577. 4. Morita S, Ueno Eiko, Masukawa A, et al. Hyper attenuating signs at unhanced CT indicating acute vascular disease. Radio Graphics, 2010, 30(1):111-125.

[摘要] 目的 探讨选择性动脉化疗栓塞在晚期胃癌中的临床应用价值。资料与方法 分析行选择性动脉化疗栓塞治疗的20例晚期胃癌患者的临床资料，对相关数据进行统计学分析。结果 本组所有20例患者术后2个月有效率（RR）为65.0％，疾病控制率（DCR）为95.0％。术后2个月20例患者KPS评分改善、稳定和下降者分别为15、4、1例，改善率+稳定率为：95.0%(19/20)。血清CEA、CA199表达水平术后1、2个月较术前明显降低，差异均有统计学意义((p<0.05)。术后均出现不同程度恶心、呕吐、上腹胀痛、低热等症状，经对症治疗后好转，无严重并发症发生。结论 选择性动脉化疗栓塞能够明显改善晚期胃癌患者的临床症状，减轻患者痛苦，提高生活质量，并有效延长患者生存期，值得临床上推广应用。[关键词]：胃癌；动脉灌注；化疗栓塞；疗效 胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别占我国全部恶性肿瘤的17.2％和23.0％；贲门是胃癌的好发部位，由于早期贲门癌缺乏特异性临床表现，常被误诊为其它胃良性疾病。90％以上的患者确诊时已属晚期，并伴有局部组织、淋巴结、临近脏器的浸润转移，以致造成治疗困难和疗效欠佳[1]。近年来，随着介入技术的发展，选择性动脉化疗栓塞治疗晚期胃癌取得了一定得成绩[2、3]。从2007年04月~2011年05月，我们采用选择性动脉化疗栓塞术治疗晚期贲门癌共计18例，并取得了良好的效果，现报告如下。1. 资料与方法1.1 一般资料本组20例贲门癌患者，男18例，女2例；年龄50～78岁，平均63.4岁。全部患者选择性动脉化疗栓塞治疗前均经胃镜检查病理证实。全部病例均为晚期贲门癌患者，有转移证据者5例（肝转移3例、肺转移2例，局部淋巴结转移未记入内），由于肿瘤原因或患者自身原因等均无外科手术治疗适应症。临床表现：进食困难（17例）、食欲减退（14例）、进行性消瘦（17例）、上腹隐痛（13例）等。所有患者术后1月均行第2次治疗。首次术后2月复查（CEA、CA199、上腹部CT等），根据复查情况决定下次治疗时间及方案。全组病例随访时间为2-38个月。排除标准：存在动脉造影禁忌症者，合并其他心脑肺肾严重器质性疾病者。所有患者均签署知情同意书。1.2 方法采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺，置入5F 胃左或RH导管，行腹腔动脉、胃二级动脉（胃左、右、网膜和胃短动脉）造影[4]，根据造影结果，使用微导管选择性地插入肿瘤供血动脉，缓慢灌注化疗药物：5-FU 0.75-1.0g +奥沙利铂100 mg/m2+羟喜树碱10mg，然后经导管缓慢栓塞48%碘化油与化疗药物（奥沙利铂或羟喜树碱）制成的乳剂3-7ml，根据肿瘤血管血流情况，对血流仍明显者加用明胶海棉颗粒进行栓塞，直至肿瘤供血动脉血流缓慢，甚至停止。5例（肝转移3例、肺转移2例）转移患者行相应的动脉化疗栓塞治疗。术后常规预防性抗感染、制酸、止吐等对症处理，呕吐严重者给予禁食，加快胃粘膜修复，并根据患者症状逐渐改为流质、半流质。1.3疗效评价 实体瘤缓解评估标准（RECIST）：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以(CR+PR)/总体为有效率（RR），(CR+PR+SD)/总体为疾病控制率（DCR）。生活质量（QOL）参考KPS评分变化，以治疗后KPS增加≥10分为改善，变化<10分为稳定，减少≥10分为降低。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，均数间的比较采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。2. 结果2.1 疗效 本组所有20例贲门癌患者术后2个月均无CR 患者， PR、SD、PD患者分别为13、6、1例，RR为65.0％，DCR为95.0％。17例进食困难的患者术后1、2个月均明显缓解；14例食欲减退患者临床症状明显改善；17例进行性消瘦患者术后2个月16例患者体重不同程度增加；13例上腹隐痛患者11例疼痛消失。2.2 QOL评价 术后2个月20例贲门癌患者KPS评分改善、稳定和下降者分别为15、4、1例，改善率+稳定率为：95.0%(19/20)。2.3 CEA表达水平 血清CEA、CA199表达水平术后1、2个月较术前明显降低，差异均有统计学意义((p<0.05) (见表1)。2.4 不良反应 本组20例贲门癌患者术后均出现不同程度恶心、呕吐、上腹胀痛、低热等症状，经对症治疗2～6天症状消失，无严重并发症发生。表1 术前、后1、2个月血清CEA(ng/ml)、CA199表达水平(U/L) 参数 术前 术后1月 术后2月 P1/P2值 CEA 142.64±57.21 58.87±36.56 40.13±23.47 0.018/0.012CA199 97.33±108.62 52.74±87.49 47.34±87.68 0.032/0.029注：P1：为术后1月与术前比较；P2：为术后2月与术前比较。3. 讨论胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，晚期患者尽管采用多种方法如手术、全身化疗、放疗等，但疗效欠佳。很大一部分患者由于高龄、心血管状况不良、严重营养不良、伴有远处转移等情况，失去了外科手术治疗机会。随着介人放射学的不断发展，为胃癌的综合治疗提供了一种新的治疗方法[5]。据孙[6]等研究报道，选择性动脉化疗栓塞直接将化疗药物注入肿瘤区域，从而提高疗效，同时对肿瘤动脉进行栓塞，使肿瘤组织缺血坏死，从而使肿瘤治疗有效率为92.1%，半年、1、2年生存率分别为：86.8%、52.6%、21%，大大提高了晚期胃癌的生存率。选择性动脉化疗栓塞有以下优点[7]：① 无全身静脉化疗药物在接触肿瘤细胞前即部分被排泄及部分被血浆蛋白结合而失活的缺点，药物总量小，全身不良反应小，肿瘤部位药物浓度高。② 碘化油与化疗药物制成的乳剂可长期沉积于肿瘤组织，向肿瘤组织内缓慢释放抗癌药物，并阻塞肿瘤末端微血管，使化疗药物与癌细胞接触时间大大延长，提高疗效，同时使肿瘤细胞缺血、缺氧、坏死。明胶海棉颗粒栓塞肿瘤供血动脉，可更加彻底的阻断肿瘤供血动脉，降低血流对碘化油乳剂的冲刷，从而进一步提高碘化油与化疗药物制成的乳剂的栓塞疗效。由于胃的供血动脉较多、供血情况较复杂，在本组病例中，我们首先进行全面的造影（腹腔动脉、胃二级动脉：胃左、右、网膜和胃短动脉），详细了解肿瘤的血供情况，再根据血管供血比例将药物按比例进行分配，然后尽可能地将导管超选至肿瘤供血动脉，进行灌注化疗，将药物进行稀释后缓慢灌注，以确保疗效，然后进行碘化油与化疗药物配制的乳剂进行栓塞，在透视下缓慢推注，放置倒流而导致异位栓塞，对血流较快的患者加用明胶海棉颗粒栓塞，以降低血流对碘化油乳剂的冲刷。本组研究结果提示：术后2个月有效率为65.0％，疾病控制率为95.0％，与报道相似[8]。术后2个月KPS评分：改善率+稳定率为95.0%(17/18)。血清CEA、CA199表达水平术后明显降低。除1例患者病情恶化外，其余患者体重均持续增加、临床症状不同程度的缓解、生活质量明显提高。初步认为：选择性动脉化疗栓塞治疗晚期贲门癌具有一定优势，值得临床上推广应用。选择性动脉化疗栓塞术中、术后会出现上腹胀痛、恶心、呕吐、轻度上消化道出血、低热等并发症，经对症治疗一般2～6天即明显改善。李等[7]研究报道，胃动脉栓塞治疗对胃组织有损伤，在胃动脉栓塞治疗时，碘化油一旦进人正常胃组织很快即被巨噬细胞吞噬，且其导致的胃损伤也很快修复，一般不会出现消化道大出血和胃穿孔等严重并发症。本组20例患者术后均出现不同程度恶心、呕吐、上腹胀痛、低热等症状，11例术后出现少量吐血，经对症治疗后好转，无严重并发症发生。本研究的不足之处：由于本组病例数较少，随访时间较短，因此有待扩大样本，进行更长期的疗效观察。简而言之，选择性动脉化疗栓塞治疗晚期贲门癌具有操作简便、创伤小、疗效好，患者痛苦少、反应轻微、无严重后遗症等优点，能够改善晚期贲门癌患者的临床症状，减轻患者痛苦，提高生活质量，并有效延长患者生存期，值得临床上推广应用。

介入放射学的全球声明Global Statement Defining Interventional Radiology原文见CIRSE杂志2010年8月号（初译 庞桦进，李彦豪 审校）引言 以下是各个国家和地区介入放射学会或分会发起的共同宣言，包括：美国（SIR），欧洲（CIRSE），奥地利，巴西，英国，保加利亚，加拿大，新加坡，土耳其，中国（CSIR），捷克，丹麦，荷兰，埃及，芬兰，格鲁吉亚，德国，希腊，香港，匈牙利，拉丁美洲，印度，波兰，澳大利亚或新西兰，爱尔兰，以色列，日本，韩国，黎巴嫩，菲律宾，葡萄牙，比利时，瑞典，意大利，阿根廷，俄罗斯，西班牙，瑞士，台湾，泰国和斯洛伐克。目的 全球声明是为了宣示介入放射学的基本构成。背景 作为侵入性诊断的亚专业，介入放射学源于放射诊断学。当今介入放射学是由影像引导下微创治疗技术和侵入性影像诊断构成的治疗和诊断专业。适合影像引导下治疗和诊断的疾病和器官非常广泛并且不断地发展，它包括但并不限于，血管、胃肠道、肝胆、泌尿生殖、呼吸系统、骨骼肌肉系统和（有些国家）中枢神经系统。作为介入放射学实践的一部分，介入放射学医生与其他相关医师合作或独立提供病人影像引导下介入治疗的评估和管理。介入放射学已成为医疗保健的组成部分。介入放射学的定义 在每个国家和地区，介入放射学根据当地的实际因素有所不同。此外，在一些国家，介入放射学被正式承认为一种特有的放射诊断亚专业，而在另外一些国家介入放射学被正式认作特有的放射学专业。以下是作为介入放射学专业或亚专业共同的特点：1.专于诊断性成像和辐射安全。2.专于多种疾病和器官影像引导下微创操作技术。3.专于在介入放射学实践范畴内适合用影像引导的介入技术治疗的病人的评估和管理。4.不断发明和创新技术、设备和器械以及手术操作。根据这些特点，介入放射学有别于所有其他外科手术，放射影像学，内科学亚专业及其专业。介入放射学的构成以下要素定义介入放射学：临床范围1. 评估和处理适合于影像引导下治疗的病人。2. 除侵入性心脏成像以外的侵入性影像诊断。3. 影像引导下微创治疗的相关操作，包括血管，胃肠，肝胆，泌尿生殖，肺，肌肉骨骼，在一些国家还包括适合这种操作的神经系统疾病。4.与当地实践相关的影像诊断。培训专门的，标准化和规范的介入放射学培训课程，包括：1. 影像诊断的正规培训和考试。2. 放射物理学和安全的正规培训和考试。3. 影像引导下微创相关操作技术的正规培训和考试。4. 门诊和住院病人介入放射学操作相关管理的正规训练和考试。5. 科研的培训6．医院、医学院或其他机构为受训提供支持，通常是支持住院医师和进修医生培训。资格证书完成标准化的介入放射学和影像诊断的培训，包括有：1. 通过被普遍接受和承认的医疗认证机构的考试。2. 持有国家和当地的医疗认证机构的证书。3. 持有由介入放射学放射作为专业或亚专业认证机构（或相等机构）正式执业证书。临床实践病人诊疗1 需有门诊医疗设施和为病人咨询、制定治疗计划和术后随访的人员。2. 设立介入治疗专科门诊。3. 需对介入治疗的住院病人进行查房。4. 永久保存医疗记录文件。用于影像引导下介入治疗的专用和足够的成像设备，各种配套设施和器械：1. 遵守病人和工作人员辐射安全条例。2. 遵守病人监管的地区标准。必须有介入放射学专业临床，技术，护理，辐射安全人员和中级医生。介入放射学工作或结合或独立于放射诊断工作。质量保证介入放射学的质量保证要求做到：1. 终身致力于不断的质量改进。2. 有组织地进行终身继续教育计划。3. 当介入治疗切实可行的时候，采用最佳做法。4. 只要可行，坚持官方介入放射学社会实践标准。5. 正规地采集，记录和分析并发症和结果。科学研究介入放射学研究包括以下内容：1. 根据国际公认的伦理研究实践和质量标准进行基础、实验室和临床研究。2 对影像引导下治疗的病情和病种进行调查研究。3. 开发新的影像引导下介入技术和设备器械。4. 疗效的对照研究，包括与非介入放射学治疗疗效的比较。5. 只要可行实施随机，前瞻性临床试验。6. 由介入放射学机构投入的研究培训。职业化介入放射实践的职业化需要以下条件：1. 在所有临床活动中，追求病人的利益最大化。2. 与其他专家合作，以达到患者的治疗效果最佳化。3. 向病人、相关医生、医院管理者、公众和期刊评论员披露利益冲突（尤其是与财经有关的）。4. 在各方面正式承认介入放射学之前把其作为放射学的一个独特的专业或亚专业。5. 促进介入放射学专业或或亚专业的建设。6. 只要合适，促使介入放射学作为患者一线治疗选择。We are IR这就是介入放射学John A.Kaufman jim A.Reekers关于介入放射学（以下简称为IR）定义的全球共识的发表正处于我们的学科快速成长和面临挑战的时刻。影像引导的介入治疗目前已经是保健医疗不可或缺的一部分。正如我们所看到的，IR存在两个潜在的未来，对经过适当培训的医生来说两者均有宽广的大道进入进入影像引导下的介入技术领域。然而，其中一个未来是IR也会被承认为一个由专业核心团体和有组织的专家组成的知识和实践的载体。专业化和专业的成长是现代医学的特征之一。一个世纪多以前医学采用了基于X线来诊断和治疗的新技术。这个医用X光技术不仅仅限于某一个器官、某种疾病或某个病人，而是横跨了现有的多个专业。不同专业的医务工作者将X线技术应用到实践中来。医用X线技术不仅仅是一个横跨了多个专业的工具，更逐渐成为一个特有的放射专科。它的目的是为了鼓励和集中教育、发展、临床应用改进基于X线的诊断和治疗技术。最终，放射学被分为两个有联系的大专科：放射诊断学（DR）和放射肿瘤学（RO）。没有人怀疑病人和社会受益于从原来状态分化出来的诊断和治疗分家的进步。当今尽管许多医生在日常工作中应用影像资料，但DR仍作为最富有活力的教育、临床应用、科研和放射影像学革新的核心存在着。IR目前的某些方面的状况与一个世纪多以前的X线技术有些相似。因为介入技术现在已经广泛取代了许多传统技术，因此影像引导下的介入元素已经广泛应用于DR和其它专业。虽然心导管等某些技术已经从IR中脱离出来，但IR仍作为提供绝大部分教育、广泛临床应用和大部分革新的核心。没有人会争论IR的发展所提供的技术将会使病人和社会收益的论断。但是，作为一个专业我们身在何处，我们将奔向何方？就这个问题问十个介入医生，你将会得到至少十二个不同的有力的确切答案。有趣的是，所有这些答案都在分享共同的元素。，所有这些元素明确地给IR提供了一个独一无二的视角，这对专业发展和成熟是必要的基石。发表这个定义IR的全球声明的想法是加拿大介入放射学会与成为官方机构遭到否决后受刺激所产生的。尽管加拿大有许多受过专业训练的介入医师从事工作，但加拿大皇家内外科医师学院却拒绝承认该协会及将其合法化。想一想该皇家学院怎么能简单地拒绝承认IR的存在，显然根本就没有一个文件定义IR，更不用说一个得到国际广泛支持的文件。这个声明的概念和要求是由参加2008年哥本哈根CIRSE的全球介入代表所审查通过。一个起草组织由此诞生，该组织由介入协会和CIRSE的继任主席所领导，全球代表所组成。这个声明两年多前提出，现在由来自39个国家的42个IR学会所承认。这个由多数人的意见所形成的全球声明并非完美至极。它存在先天不足之处，还需要继续完善。然而这个声明能做到的是确实抓住我们这个独特专业的精髓。对国家、州、城市、医院、操作和操作者这些不同层次的分析来说，IR的具体定义都是不一样的。尽管如此，来自世界各国大部分的认可让我们确信这个专业的核心和它未来的发展方向。有一种潜在的担心就是这个定义可能会促进IR从放射学中分离出来，但实际上这个定义的主张却是相反的。IR仍然是放射学的有力支柱，因为一般影像的专门技术仍是其核心之一，并仅与DR分享。但IR与其它学科是截然不同，因为它是一个影像和操作结合体，它包括：影像引导下微创操作技术；在介入放射学实践范畴内，适合用影像引导的介入技术治疗的病人的评估和管理的专门知识和技能；影像诊断和辐射安全的专业知识和技能；新技术、设备和器械以及操作的不断发明和创新。这些特征组成了一个知识和实践的共同体，并被认可为一个放射专科。在一些国家，介入放射学正式承认为一种特有的放射诊断亚专业，而在另外一些国家介入放射学作为与影像学专业有区别的专业。只要IR被认可，这两种观点都是有益的。IR的未来是激动人心的，也是不确定的。所有的将来都是不确定的，但不是所有的将来都是激动人心的。我们不能像对待自己的命运一样控制、确信、保护或者保证IR的未来。然而，设定方向，集中优势和持续的努力将会为IR的发展提供最好的机遇。这个声明将有益于设定发展方向和集中优势。IR的未来需要我们个人和集体的共同努力。没有人会帮助我们，相反，很多人会挑战我们。只有我们才能为IR创造未来，因为我们是IR的一份子。

肝硬化时，硬化的肝脏纤维组织的增生和肝细胞的再生，压迫肝内静脉发生扭曲、闭塞，致门静脉血流受阻，使门静脉压力增高。其后果之一就是食道胃底静脉曲张破裂大出血，病死率很高，是肝硬化最凶险的并发症。临床表现：1.呕血和黑便：曲张的食道胃底静脉一旦破裂，立即发生急性的大出血，呕吐大量鲜红色或暗红色血液，部分没有呕出的血液通过胃肠道以后也会表现为黑便。2.脾肿大、脾功能亢进：临床触诊发现脾脏肿大，化验检查提示白细胞和血小板均明显降低。3.黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等门脉高压体征。4.影像学检查：食道吞钡可见食道下端静脉曲张；彩超现实肝硬化，门静脉扩张，门静脉血流方向出血逆转；现在随着影像技术的发展，多排螺旋CT的门静脉成像可见明显出现的食道胃底曲张静脉，也为治疗提供了很重要的影像参考。诊断：根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水等临床表现和影像学资料等一般诊断并不困难。治疗：1.内科药物止血：重要应用内脏血管收缩剂，减少门静脉的血流供应，一般控制率较好。但对反复出现的大出血有时效果不佳。2.内镜治疗：对食道下端的曲张静脉可以采用套扎和硬化治疗，但对胃底静脉曲张效果不佳，且存着一定的手术风险，国内常规开展此项治疗的医疗机构并不多。3.三腔管压迫止血：采用充气的气囊分别压迫胃底和食道下端的曲张静脉。可使80%的食道胃底静脉曲张出血得到控制，但约一半的病人在排空气囊后又立即出血，操作带来的严重并发症发生的几率也较高。4.外科手术治疗：只用用于一些早期肝功能比较好的患者的治疗，但一般也不建议实施急诊的手术。对于有黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血，如果进行外科手术，死亡率高达60%-70%。5.肝移植：不仅可以治疗食道胃底静脉曲张出血，而且也可以解决患者肝硬化的根本问题，但手术风险很高、花费巨大，且供肝源紧张，普通患者很难承受。6.介入治疗：对于外科无法手术，内科药物治疗效果又不好的病人可以选择介入止血治疗。介入治疗有几种方法：经皮经肝冠状静脉栓塞术（PTO）,球囊导管阻塞的逆行栓塞术（B-RTO）,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）及部分性脾脏栓塞术（PSE）。下面简要介绍这几种介入手术，PTO:是通过进皮经肝途径直接穿刺到肝内门静脉的小分支，然后采用导管逐渐进入门静脉的主干造影，找到引起大出血的食道、胃底曲张静脉，从源头上直接栓塞这些静脉血管（就相当于直接堵住了九江大堤的决口），而达到止血的目的。这种手术操作要求有较高的经皮经肝穿刺门静脉的经验，但操作步骤相对较少，尤其适用于急性致命性大出血的抢救，而且花费比较低。B-RTO:是日本学者发明的一种介入止血方法，它无需通过肝脏穿刺，而是通过外周的股静脉进入曲张血管，手术难度更小，创伤更小，但只有部分患者适用于这种方法，需要患者存着从食道胃底曲张静脉到左肾静脉的侧枝血管，而且这种治疗方法需要特殊的导管和特殊的药物，这些在国内基本都没有供应，所以这种手术在国内基本没有开展。TIPS:这种手术相当于外科的分流手术（相当于重新开辟出来一个泄洪渠），只是创伤要比外科手术低得多，但分流道再狭窄的几率很高，而且手术操作难度较大，花费较高。PSE:是门脉高压出血的一种辅助介入技术，它独立使用只能部分降低门静脉的压力和血流，不能起到止血的效果，但再上述止血介入的基础上再加上PSE的操作，可以进一步提高介入治疗的效果，并进一步降低再出血的发生率。